Asociación Española de Neurofibromatosis (AESNF)
Aurreinskripzioa
Euskara
Catalán
Inglés
Castellano
Euskara
Galiziera
×
Izena *
Nombre comercial *
Abizenak*
Generoa
Gizonezkoa
Emakumezkoa
Pertsonalizatua
Jaiotza data*
Agiriak*
CIF
NAN
Atzerritarraren identifikazio-zenbaki
Pasaportea
Dokumentu zenbakia*
Okerreko dokumentu zenbakia - Format 12345678Z
Telefonoa (finkoa)
Telefonoa (mugikorra)*
posta elektronikoa *
posta elektronikoa 2
Helbidea*
Posta kodea*
Herria*
Probintzia*
Bat ere ez
Albacete
Alacant
Almeria
Araba
Asturies
Avila
Badajoz
Bartzelona
Bizkaia
Burgos
Cáceres
Cadiz
Kantabria
Castello
Ciudad Real
Kordoba
A Coruña
Cuenca
Girona
Granada
Guadalajara
Gipuzkoa
Huelva
Huesca
Balear Uharteak
Jaen
Leoi
Lleida
Lugo
Madril
Malaga
Murtzia
Nafarroa
Ourense
Palentzia
Las Palmas
Pontevedra
Errioxa
Salamanca
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Santa Cruz de Tenerife
Teruel
Toledo
Valentzia
Valladolid
Zamora
Zaragoza
Autonomia erkidegoa*
Bat ere ez
Andaluzia
Aragoi
Asturias
Balear Uharteak
Ceuta
Errioxa
Euskal Herria
Extremadura
Galizia
Gaztela eta Leon
Gaztela-Mantxa
Kanariak
Kantabria
Katalunia
Madrilgo Erkidegoa
Melilla
Murtziako Erkidegoa
Nafarroako Foru Erkidegoa
Valentziako Erkidegoa
Ordainketaren datuak
Ordaintzeko modua
Bankuko transferentzia
Kontuan zorduntzea
Se te pedirán los datos en el siguiente paso
Kontuaren titularra
*
IBAN zenbakia
*
IBAN zenbaki okerra
Datos sobre la NF
Tipo de NF (Rellenar solo en caso de ser afectado/a)
NF1
NF2
SCHWANNOMATOSIS
¿Qué relación tienes con la NF? *
Afectado
Colaborador
Familiar
Otros datos
Observaciones médicas (medicación y/o alergias)
Comentarios
irakurri eta onartzen dut
Powered by
© 2024 Berrly. Software para asociaciones
