ASOCIACION ESPAÑOLA DE DÉFICITS INMUNITARIOS PRIMARIOS
Aurreinskripzioa
Euskara
Catalán
Inglés
Castellano
Euskara
Galiziera
×
Pertsona fisikoa / Pertsona juridikoa
Pertsona fisikoa
Pertsona juridikoa
Izena *
Nombre comercial *
Abizenak*
Goitizena
Generoa*
Gizonezkoa
Emakumezkoa
Pertsonalizatua
Jaiotza data*
Agiriak*
CIF
NAN
Atzerritarraren identifikazio-zenbaki
Pasaportea
Dokumentu zenbakia*
Okerreko dokumentu zenbakia - Format 12345678Z
Telefonoa (finkoa)
Telefonoa (mugikorra)*
Telefonoa (larrialdiak)
posta elektronikoa *
posta elektronikoa 2
posta elektronikoa 3
Helbidea*
Posta kodea*
Herria*
Probintzia*
Bat ere ez
Albacete
Alacant
Almeria
Araba
Asturies
Avila
Badajoz
Bartzelona
Bizkaia
Burgos
Cáceres
Cadiz
Kantabria
Castello
Ciudad Real
Kordoba
A Coruña
Cuenca
Girona
Granada
Guadalajara
Gipuzkoa
Huelva
Huesca
Balear Uharteak
Jaen
Leoi
Lleida
Lugo
Madril
Malaga
Murtzia
Nafarroa
Ourense
Palentzia
Las Palmas
Pontevedra
Errioxa
Salamanca
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Santa Cruz de Tenerife
Teruel
Toledo
Valentzia
Valladolid
Zamora
Zaragoza
Autonomia erkidegoa*
Bat ere ez
Andaluzia
Aragoi
Asturias
Balear Uharteak
Ceuta
Errioxa
Euskal Herria
Extremadura
Galizia
Gaztela eta Leon
Gaztela-Mantxa
Kanariak
Kantabria
Katalunia
Madrilgo Erkidegoa
Melilla
Murtziako Erkidegoa
Nafarroako Foru Erkidegoa
Valentziako Erkidegoa
Herrialdea*
Oharrak
Sare sozialak
Web
https://
Linkedin
Twitter
@
Facebook
Instagram
@
TikTok
@
Telegram
@
Skype
Ordainketaren datuak
Ordaintzeko modua*
Dirutan
Bankuko transferentzia
Kontuan zorduntzea
Se te pedirán los datos en el siguiente paso
Cuota de socio/a
Kontuaren titularra
*
IBAN zenbakia
*
IBAN zenbaki okerra
BIC kodea
Kategoriarik gabe
Hospital Referencia
Dr. De Referencia
Relacion con paciente
Fitxategiak
Argazkia
Irudi baliogabea
irakurri eta onartzen dut
Powered by
© 2024 Berrly. Software para asociaciones
