Berrly - Ampastta

Name * Trade name *

Last name*

Birthdate

ID Type*

ID Number*

Phone

Phone (Mobile)*

Email *

Email 2

Email 3

Address

Zip code

City

Province

Region

Payment details

Payment method*

You will be asked for the data in the next step

Member fee

Account holder*

Bank IBAN *

PROGENITORES

NOMBRE MADRE

NOMBRE PADRE

Afectado y Parentesco

Nombre Afectado

Fecha Nacimiento Afectado

Parentesco

Hijo 1

Nombre hijo/a

Fecha nacimiento hijo/a

Certificado Discapacidad

% Grado de Discapacidad

Hijo 2

Nombre hijo/a 2

Fecha nacimiento hijo/a 2

Certificado Discapacidad

% Grado de Discapacidad

Hijo 3

Nombre hijo/a 3

Fecha nacimiento hijo/a 3

Certificado Discapacidad

% Grado de Discapacidad

Files

Photo

Ampastta

Pre-registration

Payment details

PROGENITORES

Afectado y Parentesco

Hijo 1

Hijo 2

Hijo 3

Files

I have read and accept